Posúvanie hranice života

V posledných rokoch sa Slovensko a spolu s ním aj Neonatologická klinika MFN a JLF UK v Martine dostali v rozvoji neonatológie a starostlivosti o kriticky chorých novorodencov a predčasne narodené deti na úroveň štátov vyspelej Európy. Zašli sme preto za

prednostom Neonatologickej kliniky MFN a JLF UK Mirkom Zibolenom, aby nám porozprával o svojej práci. V súčasnosti medicína pokročila už tak, že zachraňujete bábätká narodené v šiestom mesiaci tehotenstva. Kde je vôbec dnes hranica prežitia novovznikajúceho života? Ak si to zoberieme z celosvetového hľadiska, tak vo veľkej väčšine krajín a v celej Európskej únii je dnes hranica životaschopnosti narodeného dieťaťa v 24. týždni tehotnosti, pričom normálna tehotnosť trvá 40 týždňov. Jednou z mála krajín, ktorá má hranicu posunutú ešte nižšie, je Japonsko, na 22. týždeň tehotnosti. V súvislosti s predčasne narodenými deťmi sa hovorí o centralizácii. Mohli by ste nám tento pojem ozrejmiť bližšie? Centralizácia znamená, že keď príde matka s hroziacim predčasným pôrodom, tak z nemocnice, kde je vyšetrená, ju odošlú na vyššie pracovisko, aby sa dieťa narodilo v perinatologickom centre. Súčasťou programu, ktorý chceme prijať, je, aby centralizácia bola dominujúcou. Aby centrá, ktoré sa o predčasne narodené deti budú starať, boli adekvátne vybavené a mali zabezpečené všetky materiálne podmienky. Na Slovensku sa v súčasnosti nachádza šesť perinatologických centier. Martinské perinatologické centrum patrí medzi ne. Je spádovou oblasťou pre oblasť Žiliny, Kysúc, Oravy, Liptova, Turca a Bojníc. Prečo je centralizácia taká dôležitá? Centralizácia je veľmi dôležitá z jedného pohľadu. Je rozdiel v prežívaní extrémne nezrelých detí, ktoré sa narodia v nemocnici nižšieho typu, a potom ich odtiaľ dovezú do perinatologického centra a medzi tými, ktoré sú prevezené „in utero„, teda v tele matky. Ak matka porodí v perinatologickom centre, o dieťa sa hneď od narodenia stará erudovaný a skúsený perinatologický tím. V Čechách je centralizácia už zavedená, predstavuje prenos dieťaťa „in utero„ v 90 – 95 percentách. Na Slovensku sa toto číslo pohybuje medzi 50 – 60 percentami. Koho považujete za extrémne nezrelého novorodenca? Za extrémne nezrelých novorodencov sa považujú deti, ktoré sa narodili s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako tisíc gramov. Na Slovensku sa narodí do roka približne 300 detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou. Aká je v číslach úspešnosť vašej práce? Perinatálna úmrtnosť na Slovensku sa dnes pohybuje od 6 do 7 promile, v najvyspelejšom svete od 3 – 4 promile. Úmrtnosť novorodencov do 28. dňa od narodenia v roku 2002 za región nášho perinatologického centra predstavovala 3,1 promile. Úmrtnosť detí s pôrodnou hmotnosťou pod tisíc gramov bola 23 percent, čo znamená, že z desiatich detí prežije „takmer„ osem. Rodičia, ktorým sa predčasne narodí dieťa, sa ale obávajú toho, že ich potomok bude mať v budúcnosti nejaké fyzické alebo mentálne následky. Čoho je vôbec dnes medicína v tejto oblasti schopná? Už len za tým, že sa dieťa narodilo v 24. týždni, treba hľadať nejakú príčinu. Je ňou najčastejšie skutočnosť, že dieťa je počas svojho života v maternici vystavené infekcii, ktorá vyvolá predčasný pôrod. A okrem toho, dieťa býva veľmi často infikované, čiže vstupuje do života s určitým hendikepom. Aj na základe toho môže mať poruchy vývoja. Takže, keď sa narodí, vieme síce zabezpečiť jeho základné životné funkcie, ale naša východisková pozícia nebola optimálna. A tu je veľmi častý problém, ktorý vždy pri prvom stretnutí musíme rodičom vysvetliť. My síce urobíme vždy všetko, čo môžeme, ale naše možnosti sú limitované. A nech spravíme čokoľvek, príroda to zariadila tak, že najoptimálnejšie podmienky pre vývoj nového života sú v maternici. Deti, ktoré sa narodia v spomínanom období, majú nezrelé prakticky všetky orgánové systémy. V neonatológii sa dlhodobo tradovalo, že najzávažnejším problémom sú pľúca, pretože prechádzajú svojim vývojom cez jednotlivé štádiá. A vlastne tu stojíme na hranici životaschopnosti. Veľkým prelomom v starostlivosti o novorodencov bolo zavedenie umelej pľúcnej ventilácie v 70. – 80. rokoch, kedy sa zlepšilo prežívanie predčasne narodených detí. Druhou veľkou revolúciou bolo objavenie surfaktanu v 90. rokoch minulého storočia. Je to látka, ktorá sa tvorí už počas vnútromaternicového vývoja a vystiela jednotlivé pľúcne alveoly – mechúriky. Zabezpečuje, že ostávajú otvorené, čo umožňuje náhradnú ventiláciu týchto novorodencov. Predčasne narodené deti umiestňujete do inkubátorov. Prečo? Inkubátor sa používa kvôli tomu, že zabezpečuje teplotnú neutralitu prostredia i lepšiu možnosť sledovať novorodenca. Deti ostávajú v inkubátoroch dovtedy, kým nie sú schopné udržať si telesnú teplotu. To zvyčajne býva v období, keď dosahujú hmotnosť okolo 1800 – 2000 gramov, čo zodpovedá asi 34. – 35. týždňu postkoncepčného veku. Zlomovým momentom pre rodičov je, keď dieťa vyložíte z inkubátora do postieľky. V ostatných rokoch sa v angloamerických krajinách rozvíja tzv. kenguria metóda. Matka prichádza na pracovisko a dieťa, ktoré ležalo v inkubátore, si hreje položené na brušku. Z emocionálneho hľadiska je to nenahraditeľný spôsob kontaktu matky s dieťaťom. Sledujete takéto deti aj po odchode z nemocnice? Existuje sieť ambulancií pre deti s perinatálnym rizikom. Ich cieľom je sledovať dlhodobý vývoj kriticky chorých novorodencov, koncepčne organizovať starostlivosť o tieto deti. Momentálne pracujeme na tom, aby sme ich činnosť štandardizovali a zisťovali ich prostredníctvom, aká je kvalita života týchto detí v ďalších rokoch. V súčasnosti sa v širokej verejnosti dosť veľa hovorí o zaradení takýchto detí do plnohodnotného života. Prešli sme od toho, že hodnotíme úspechy svojej práce nie tým, že koľko detí nám zomrie, ale tým, v akej kvalite prežívajú. Je zvyčajne nepriamo úmerná gestačnému veku. Platí, že čím neskôr je dieťa narodené, tým je skôr väčšia pravdepodobnosť, že v ďalšom vývoji bude zdravé. Dnes sme už na takej úrovni, že dieťa narodené po 28. týždni má veľkú pravdepodobnosť, že bude normálne. Predsa len, zachraňovanie nedonosených detí zostáva problémom etickým a háklivým. Snažíme sa zachrániť všetky deti narodené po 24. týždni tehotenstva. Je zaujímavé sledovať, ako sa v tejto oblasti posúvajú hranice. Ako reagujú rodičia na to, že sa im narodilo dieťa predčasne? Predstavte si, že sú tu rodičia a toto je dieťa, ktoré sa narodilo predčasne a ktoré pravdepodobne bude mať v živote nejaký problém. Musíme dbať na to, aby sme vybudovali čím bližší a pozitívnejší vzťah rodičov k dieťaťu, pretože čím sa viac oň budú starať a dávať mu viac lásky, tým je väčšia pravdepodobnosť, že sa dieťa bude vyvíjať lepšie. To nie je len o medicínskej starostlivosti. Aj preto je u nás 24-hodinová prítomnosť matky, pokiaľ má ona záujem, samozrejmosťou. Naša klinika je otvorená 24 hodín denne. A boli by ste prekvapení, rodičia prichádzajú za svojím bábätkom aj o desiatej večer. Budúce mamičky sa obávajú predčasného pôrodu? Aká je v tomto ohľade prevencia? V prvom rade existujú varovné signály, ktoré spozoruje lekár. V druhom rade sú to signály, ktoré spozoruje matka. Patrí k nim predčasné a nepravidelné tvrdnutie bruška, teplota v tehotenstve a neskorým znakom je odtok plodovej vody.